Mejorar los procesos misionales en salud, a través de la TD del sector, requiere desarrollar, integrar, evolucionar, mantener y desplegar una serie de dominios de información o aplicaciones informáticas, centrales para su funcionamiento. Existen varios componentes de TI que cumplen esta función, como, por ejemplo, los sistemas de HCE y las aplicaciones de telemedicina, de salud comunitaria, de vigilancia epidemiológica y autodiagnóstico o de notificación de exposición de contactos. Sin embargo, es importante entender que no hay un sistema único o solución de software que lo haga todo, de allí la importancia de la arquitectura empresarial del sistema. Si se utiliza la analogía de una casa, por ejemplo, las aplicaciones y servicios equivaldrían a las diferentes habitaciones –cada una con usos particulares– y la arquitectura empresarial sería el equivalente al plano maestro de la construcción, que permite saber la función de cada cuarto y cómo se conecta con el resto de la casa.

Paradójicamente, la consideración crucial a la hora de abordar estas aplicaciones no tiene que ver con temas digitales: ninguna solución de software arreglará mágicamente malos procesos o procesos inexistentes. Identificar y diseñar las soluciones a los problemas apremiantes del sistema de salud nacional es un trabajo que debe hacerse en el mundo analógico, antes que, en el digital, y que está altamente relacionado con la gobernanza del sistema de salud y de la salud digital. De manera relacionada, es importante que lo digital se subordine a la estrategia de salud del país, evitando así la visión de la tecnología como un fin en sí misma.¹ Esta sección explorará en mayor detalle dos de las principales: los sistemas de HCE y las aplicaciones de telesalud.

Es importante recordar que las aplicaciones requeridas para el funcionamiento efectivo del sistema sanitario digital no se limitan a los sistemas de HCE y las soluciones de telesalud. Además, resultan cruciales el sistema de gestión de recursos humanos, el sistema de bodega y despacho de medicamentos y afines, el sistema de información para la integración de imágenes médicas, el registro nacional de enfermedades, los sistemas de monitoreo de la salud pública, los portales para pacientes, entre muchos, muchos más. Adicionalmente, numerosas aplicaciones del sector sanitario, como, por ejemplo, el documento de identidad o las firmas digitales pueden estar conectadas a servicios en otros sectores. Estos deben trabajar al unísono a través de la arquitectura organizacional.

La plataforma digital del BID Social Digital comparte ejemplos de iniciativas y proyectos, muchos de ellos liderados por gobiernos de ALC, y también permite a cualquier persona o entidad compartir soluciones con la comunidad digital.

Sistemas de HCE

Actualmente coexisten diferentes concepciones, terminologías y definiciones de lo que es un sistema de HCE, lo que suele generar confusión a la hora de abordarlo. Una buena forma de entenderlo empieza por conocer lo que este puede hacer. A continuación, se comparten ejemplos claves de su funcionalidad.

Funciones ilustrativas de un sistema de HCE
Función	Ejemplo de funcionalidad en un sistema de HCE básico
Información y datos de salud
Funciones relacionadas con el registro de información sobre el paciente. Por ejemplo: datos demográficos, problemas, medicación, notas clínicas, historia médica y seguimiento.	El proveedor autorizado de una institución pública de salud introduce información en el sistema de HCE. El proveedor puede ver en tiempo real la información sobre el paciente de proveedores de distintas instituciones públicas o privadas. La información que el proveedor actualiza está también disponible en tiempo real para otros proveedores que tengan acceso electrónico a la información.
Entrada/gestión de pedidos y datos de salud
Funciones relacionadas con la capacidad para introducir y almacenar recetas, análisis y otros servicios para favorecer la legibilidad, reducir las duplicidades y mejorar la velocidad de gestión de los pedidos.	El proveedor autorizado en la institución pública introduce la información en el sistema de HCE. El proveedor puede ver en tiempo real la información sobre recetas anteriores de otros proveedores de diferentes instituciones. El proveedor hace un pedido a la farmacia del paciente y, en tiempo real, la farmacia confirma la disponibilidad del medicamento y que el paciente puede pasar a recogerlo.
Gestión de resultados
Capacidad de los proveedores para evaluar y utilizar información de antiguos y nuevos pacientes de diferente procedencia para mejorar los procesos y estrategias de atención médica, como diagnósticos de imagen y de laboratorio. Capacidad de usar recordatorios, mensajes, alertas y sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones para mejorar el cumplimiento de las prácticas clínicas y asegurar chequeos regulares y otras prácticas preventivas. Algunos ejemplos pueden ser: advertir de interacciones o contraindicaciones de una medicación, destacar en los análisis niveles fuera de rango y recordar intervenciones según las directrices o exploraciones en tiempo real.	El proveedor autorizado en el centro de salud solicita una prueba de laboratorio y de rayos X. En la HCE del paciente el proveedor puede ver información sobre análisis anteriores. Se percata de que ya le fue realizada una de esas pruebas recientemente y que, por tanto, no es necesario repetirla. El proveedor lo revisa en el sistema de HCE y remite al paciente a un especialista de una institución distinta. El especialista puede ver todos los resultados anteriores. El proveedor introduce una prescripción en el sistema de HCE. El proveedor recibe, en tiempo real, una alerta de la herramienta de apoyo a las decisiones clínicas de que una prescripción escrita por otro proveedor de otra institución está contraindicada con la que acaba de recetar.
Fuente: Instituto de Medicina (2003) y estructura de la tabla de DesRoches, Campbell, Rao et al. (2008) en https://socialdigital.iadb.org/en/sph/resources/research-publications/5006.

Un paso clave para determinar si una aplicación es la correcta para el sistema en desarrollo es comparar y revisar la evidencia sobre su efectividad. En el caso de los sistemas de HCE, es importante tener en cuenta que la literatura existente analiza a menudo los factores de éxito ligados a aplicaciones específicas que no necesariamente se encuentran en todos los sistemas de HCE. Es el caso, por ejemplo, de los sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones (CDSS, por sus siglas en inglés) o la entrada computarizada de pedidos médicos (CPOE, por sus siglas en inglés). Por esto, el BID desarrolló una herramienta que permite medir y comparar las funcionalidades de un sistema sistemas de HCE basándose en estándares internacionales.

Otro paso fundamental en el desarrollo de un sistema de HCE es decidir si los sistemas deben ser comprados, construidos desde cero o adaptados desde una solución existente. La Guía del BID para EHR de código abierto (OSS) ofrece información detallada sobre este software y los beneficios de su uso en la atención médica, con especial énfasis en las HCE.

Por su parte, el informe Sistemas de historias clínicas electrónicas: definiciones, evidencia y recomendaciones prácticas para América Latina y el Caribe aborda los aspectos fundamentales y también los detalles técnicos de su implementación. Entre estos, identifica las siguientes recomendaciones a los países de la región al considerar la inversión en un sistema de HCE:

• Comprender la situación actual. Qué sistemas están implementados en el país, qué estándares se siguen y qué funciones cumplen, etc.
• Adoptar formalmente una definición clara de sistema de HCE.
• Crear un estudio de rentabilidad para los sistema de HCE en su contexto.
• Estudiar y compartir sus resultados.
• No digitalizar los procesos deficientes.
• Diseñar con el usuario.
• Crear un equipo interdisciplinario.
• Planificar intencionalmente y como parte de una estrategia.

Telesalud

La telesalud abarca un amplio conjunto de tecnologías que respaldan la atención en salud a la población por parte de las instituciones prestadoras de servicios que se encuentran, muchas veces, separadas geográficamente. La telemedicina, por otro lado, implica la realización de consultas médicas sincrónicas o en tiempo real mediante el uso de las TI y las telecomunicaciones entre profesionales de salud y sus pacientes. Los servicios de telesalud comprenden: la telemedicina (que puede incluir la telepatología, teledermatología, telecardiología, teleoncología, entre otros), teleasistencia, telementoría, mSalud o salud móvil (asistencia en salud respaldada por dispositivos móviles), monitoreo remoto de pacientes, televigilancia, telediagnóstico, entre muchos otros.

La telemedicina no es algo nuevo; entre 2005 y 2016, países que invirtieron en asistencia remota pública alcanzaron resultados sorprendentes, con tasas de 70-80% de transferencias evitadas de pacientes a centros de salud especializados o de mayor complejidad y ahorros de 10-15% en el presupuesto municipal de salud y de más de 10 millones de segundas opiniones en electrocardiogramas y exámenes de imágenes.²

La pandemia reafirmó la relevancia de este conjunto de tecnologías al sustentar la continuidad de los servicios asistenciales, especialmente de aquellas enfermedades crónicas no transmisibles y condiciones de salud mental.³ Una encuesta realizada por la Asociación Americana de Telemedicina (ATA) en Estados Unidos en abril de 2020 indicó que el 97% de los médicos de atención primaria usaban telemedicina para tratar a los pacientes y que más de tres cuartas partes de estos afirmaron que la telemedicina contribuyó a prestar una mejor atención. Mientras que el 83% de los pacientes encuestados indicaron que es factible que continúen usando la telemedicina después del fin de la pandemia.⁴

Asimismo, en ALC,⁵ el uso de la telemedicina presenta un gran potencial para mejorar la eficiencia de atención médica. Por ejemplo, estimados indican que podría reducir un 60% las consultas de urgencias, lo que adquiere gran importancia ante la realidad de muchos centros hospitalarios en la región que no cuentan con el personal médico o los recursos necesarios para hacer frente a la demanda de atención⁶.

El seminario web Telemedicina durante la pandemia de COVID-19: Lecciones aprendidas un año después, organizado por la OPS y el BID, comparte las experiencias de cuatro países de la región que tuvieron éxito en la expansión del uso de telemedicina, ofreciendo recursos para otros países de la región en términos de desafíos, éxitos y oportunidades de mejora.

Sin embargo, aprovechar el uso de la telesalud y telemedicina en escala requiere superar barreras tecnológicas, humanas y sociales, psicosociales y antropológicas, de gobernanza y económicas. De allí la importancia de abordar su planificación e implementación de manera organizada, como parte de una estrategia nacional de salud digital a largo plazo y con un enfoque integral que incluya cada uno de estos aspectos.

Para apoyar a los países e instituciones a evaluar su nivel de madurez antes de poner en marcha servicios de telemedicina, el BID desarrolló junto a la OPS una herramienta que caracteriza de 1 a 4 el nivel de madurez de las instituciones para introducir atención médica a distancia.

Otro importante recurso en este ámbito es el reporte de la PAHO La eSalud en la Región de las Américas: derribando las barreras a la implementación, que comparte hallazgos clave de la Tercera Encuesta Global de eSalud de la OMS y recomendaciones clave a diferentes niveles.

El abanico de aplicaciones y prácticas de salud digital es amplísimo y llevar una herramienta a un uso generalizado es muy complejo, pero existe un acuerdo generalizado sobre algunos aspectos esenciales para lograrlo. En este sentido, toda aplicación debe:

• Estar alineada con el entorno de gobernanza y política de salud digital.
• Contar con financiamiento público y/o privado sostenible.
• Resolver de manera tangible una necesidad insatisfecha y prioritaria.
• Garantizar facilidad de uso, interoperabilidad y adaptabilidad.
• Incorporar al usuario final en cada etapa del proceso de desarrollo.
• Ser instrumentada por todos los interesados y actores, previamente capacitados y motivados. para incursionar en el cambio que la herramienta implica.

Más allá, dos consideraciones deben preceder el uso de cualquier herramienta o práctica, especialmente en los países de la región. Primero, abordar la brecha digital que excluye a una importante parte de la población es obligatorio y urgente. Finalmente, una aplicación no solucionará problemas estructurales del sistema de atención médica como la falta de visión estratégica, procesos clínicos claros o de gobernanza de la institución; estos problemas deben ser abordados con anterioridad o simultáneamente a la implementación de una aplicación de salud digital.

Un gran campo de oportunidades

Un campo donde los beneficios de las herramientas tecnológicas han sido más reconocidos es en la atención a la salud mental mediante la telemedicina. La crisis sanitaria de COVID-19 evidenció exponencialmente ese valor. Desde sesiones de terapia hasta jornadas de meditación por videollamadas, las limitaciones de movilidad obligaron a proveedores y pacientes a buscar formas de acceder y brindar atención médica de manera segura. No es de extrañarse dado el aumento en los casos de problemas de salud mental durante la crisis. De hecho, en junio de 2021, en EE. UU., el 60% de los diagnósticos tratados usando telemedicina estaban relacionados con la salud mental. De estos, el 28,3% fueron casos de trastorno de ansiedad generalizada, el 23,6% de trastorno depresivo mayor y el 18,3% de trastornos de adaptación.

En los próximos años, la región deberá explorar nuevos formatos para ofrecer respuestas sustanciales del sector sanitario, en particular, y de los servicios públicos, en general, a los problemas de salud mental de su población. Durante la pandemia, la telemedicina fue un puente esencial para la continuidad de la atención. Hoy presenta la oportunidad de construir sobre los avances logrados para reinventar los modelos de atención virtual e híbrida, que mejoren el acceso, los resultados y la accesibilidad financiera a la atención y cuidado.