Un paso atrás en la batalla contra las enfermedades infecciosas

Los países de América Latina y el Caribe encabezaron los casos de éxitos de salud pública a lo largo del siglo XX: erradicaron la viruela y el polio antes que cualquier otra región, lograron un progreso notable contra enfermedades como la malaria, la fiebre amarilla y el dengue, y establecieron programas efectivos para inmunizar a los niños contra la tos ferina y el sarampión. Sin embargo, en los últimos años los avances de la región en este ámbito se ralentizaron y en algunos casos incluso se revirtieron. Así, han reemergido en forma de amenazas el dengue y el sarampión, mientras continúan apareciendo cada vez más a menudo nuevas enfermedades infecciosas (Recuadro 1).

Sin inversiones ni modernización regulares, los sistemas públicos de salud no pueden mantenerse al día para enfrentarse a las nuevas y emergentes amenazas a la salud. Incluso antes del COVID-19, los analistas reconocían que los países de América Latina y el Caribe contaban con sistemas débiles de vigilancia de enfermedades, lo que dificultaba la detección, el monitoreo y la respuesta ante epidemias (OCDE, 2020).

Por ejemplo, en la región hay pocos laboratorios de diagnóstico médico y además están concentrados geográficamente, lo que deja a muchas áreas sin la capacidad de una detección oportuna y genera cuellos de botella para identificar y tratar las enfermedades ante posibles epidemias. Además, la infraestructura de la salud de la región está relativamente obsoleta y cuenta con un mantenimiento deficiente. En consecuencia, cuando hay un fuerte aumento de la demanda por el brote de una enfermedad, resulta más difícil responder adecuadamente (BID, 2021).

RECUADRO 1

Las enfermedades infecciosas emergentes son parte de la nueva normalidad

Las enfermedades infecciosas emergentes son cada vez más comunes, en parte debido a que las personas están dañando el medioambiente y contribuyendo al cambio climático. Desde el año 2000, el mundo ha experimentado brotes de SARS (2002), H1N1 (2009), del síndrome respiratorio de Oriente Medio (2012), del virus del Zika (2015) y de COVID-19 (2019). Muchas de estas enfermedades se propagan a seres humanos desde animales desplazados por la deforestación o la extensión de asentamientos. Por ello, las sociedades no pueden ignorar esta tendencia. Más bien, deben invertir para prepararse para futuros brotes de enfermedades desconocidas (BID, 2021).

La pandemia demostró que América Latina y el Caribe es una región vulnerable a brotes de enfermedades, ya que sus países carecen de programas de salud pública efectivos. Para preparase para el futuro, los países deben invertir en la recolección de datos de forma regular para facilitar la toma informada de decisiones. Deben desarrollar planes de emergencia y ponerlos a prueba con ejercicios periódicos. También deben tener estrategias y herramientas para comunicarse con el público de manera efectiva, además de protocolos específicos a nivel nacional para la realización de pruebas diagnósticas, el seguimiento de contactos, el tratamiento y el aislamiento de casos infecciosos (Smarter Crowdsourcing: Coronavirus, 2020).

La pandemia del COVID-19 ha expuesto otra vulnerabilidad de la región: su dependencia de las importaciones de suministros médicos sofisticados y básicos, como las vacunas, las drogas terapéuticas, las mascarillas, los guantes, los tubos de plástico y las gasas de algodón. La región invierte poco en investigación y desarrollo, lo cual es crucial para el desarrollo de métodos de diagnóstico, medicamentos y vacunas nuevas que podrían ser útiles en la respuesta epidemiológica de la región (por ejemplo, dengue y chikunguña).

Hay buenas razones para importar bienes y servicios en lugar de producirlos en la región. Sin embargo, la pandemia actual ha demostrado que el mundo necesita canales de producción y distribución que estén menos concentrados y que sean más diversos geográficamente de lo que son hoy para que nuestra civilización global pueda tener la resiliencia que necesita para hacer frente a las enfermedades del futuro.

El mundo ha dado pasos hacia una mejor preparación acordando un Reglamento Sanitario Internacional (OMS, 2016). Sin embargo, como este reglamento es demasiado limitado o fue implementado de forma deficiente (Aavitsland et al., 2021; Independent Panel, 2021), los países de América Latina y el Caribe no estaban preparados para prevenir o controlar la propagación del COVID-19. Así, la región debe aprender de los países que contuvieron o limitaron la propagación del COVID-19 más exitosamente, como China, Nueva Zelanda, Singapur o Corea del Sur –países que institucionalizaron planes de preparación frente a emergencias después de la primera epidemia de SARS en 2003 (BID, 2021; Chen et al., 2021)–. En definitiva, prepararse para el futuro requiere llevar a cabo inversiones significativas y continuas tanto para la planificación como para la preparación de emergencias.

Enfermedades crónicas: la mayor carga de enfermedad de la región

El cambio de la carga de enfermedades de la región hacia las enfermedades crónicas se explica, en parte, por los avances realizados contra las enfermedades infecciosas en el siglo XX. Actualmente, las enfermedades no transmisibles (ENT) representan alrededor del 77% de la carga de enfermedad en la región –desde el 60% en Haití y Guatemala a casi el 90% en Barbados, Uruguay y Chile–. Las principales causas de muerte relacionadas con ENT son las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias (cáncer) y la diabetes. Las tasas con las que las personas contraen y mueren como consecuencia de muchas de estas ENT están bajando, pero las tasas de algunas ENT importantes –notablemente, la de diabetes –están, de hecho, aumentando. La región no logrará minimizar la carga de enfermedades crónicas si no reduce los factores de riesgo, tales como la obesidad, el tabaquismo, el consumo de alcohol y las dietas poco saludables. Abordar estos riesgos no solo mejoraría la salud de la población sino que también podría reducir la tasa de crecimiento del gasto en servicios de salud (Rao et al., 2022; Marco Sectorial de Salud del BID, 2021). 

GRÁFICO 1 MUERTES POR CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO SELECCIONADOS EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, 1990–2019 (POR CADA 100,000 PERSONAS)

Fuente: cálculos de los autores a partir de datos de Carga Global de Enfermedades del Global Health Data Exchange, Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME).  

Hacia la cobertura universal de salud: muchos caminos, pocos éxitos

La cobertura universal de salud es un objetivo de la mayoría de los sistemas sanitarios de la región. Sin embargo, a pesar de los avances de los últimos años, quedan muchos desafíos. Por un lado, en toda la región se ha expandido el acceso a servicios de salud, y los servicios esenciales están distribuidos de manera más equitativa en comparación con hace dos décadas (Sanhueza et al., 2020; Wagstaff et al., 2015). Ahora bien, la calidad de la atención y la productividad son en general, bajas y desiguales entre países (gráfico 2) y entre regiones de un mismo país.

Se estima que, en América Latina y el Caribe, el 70% de las muertes prevenibles pueden ser atribuidas a una atención de baja calidad esto es, a personal no calificado, a instalaciones quirúrgicas inadecuadas o a condiciones crónicas gestionadas de manera inadecuada (Kruk et al., 2018). Según el Índice de Acceso y Calidad de la Salud calculado para 195 países, los de América Latina y el Caribe se situaban entre los puestos 49 (Chile) y 168 (Haití).

Para seguir avanzando hacia la cobertura universal de salud en América Latina y el Caribe será necesario aumentar los niveles del gasto en salud en muchos países. En la región, el gasto en salud es menor y está más fragmentado que en los países que más han avanzado en este sentido. Así, en promedio, el gasto público en salud en la región es de alrededor de un 3,6% del PIB, en comparación con el 6,6% en los países de la OCDE.

Más aún, en la región los sistemas de salud son generalmente ineficientes. Un estudio reciente mostraba que en América Latina y el Caribe las personas podrían vivir tres años más si los países de la región operaran con los mismos estándares de eficiencia que los países de la OCDE (Pinto et al., 2018). Algunas de las principales fuentes de ineficiencia son, entre otras: la baja calidad de la atención, que puede llevar a errores médicos y procedimientos innecesarios; el énfasis en intervenciones curativas en lugar de en actividades preventivas; las compras de medicamentos a precios más altos de lo necesario y su uso inapropiado (Andia, 2018); el financiamiento de intervenciones que no son costoefectivas, cuya efectividad es limitada o incierta o que son más caras que otras disponibles en el mercado con efectos terapéuticos similares; el gasto insuficiente en mantenimiento, lo que causa fallas del equipamiento y lleva a un rápido deterioro de la infraestructura física; y una gestión inadecuada del personal médico, lo que reduce el tiempo con pacientes y el tiempo dedicado al desarrollo y actualización de capacidades (Leslie et al., 2021).

La desorganización del financiamiento de la salud y de las unidades de salud también lleva a la duplicación de análisis diagnósticos, consultas, bases de datos e infraestructura que podría evitarse con una mejor gestión y coordinación. También crea obstáculos a la adopción de prácticas que se sabe que pueden hacer más efectivos a los sistemas de salud, es decir, que los servicios estén más centrados en los pacientes, más involucrados con las comunidades y más integrados entre disciplinas médicas (Pinto et al., 2018).

Otra fuente de ineficiencia es el gasto de bolsillo, que en la región representa el 33% del gasto total en salud, en comparación con el 22% entre los países de la OCDE, y supera el 40% en nueve países de América Latina y el Caribe. Esto es problemático porque el gasto de bolsillo es menos efectivo para mejorar la salud y tiende a exacerbar las inequidades al consumir una mayor parte del presupuesto del hogar de los hogares más pobres (BID, 2021).

En definitiva, la vieja normalidad tenía sus problemas y desafíos. La región necesitaba invertir más en la prevención de focos de enfermedades infecciosas, reducir la carga de las enfermedades crónicas, y mejorar la calidad, equidad y universalidad de los servicios de salud. A pesar de las señales de alerta y las recomendaciones de reformas, la región no ha abordado equitativamente las necesidades de salud de su población y, consecuentemente, estaba mal equipada para hacer frente a la pandemia que llegó en 2020.